Nachfolgend ein Beitrag vom 28.6.2018 von Walter, jurisPR-MedizinR 5/2018 Anm. 1

Orientierungssatz zur Anmerkung

Das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung verleiht dem gesetzlich Versicherten keine absolute uneingeschränkte Herrschaft über eigene Behandlungsdaten. Einschränkungen im überwiegenden Allgemeininteresse wie die zutreffende Abrechnung für eine finanziell stabile GKV sind hinzunehmen. Es dient dem auch individuellen Interesse an Datenwahrheit, wenn alle Sozialdaten des Versicherten jedenfalls in einem Rechtsstreit der Krankenkasse zur Kenntnis gelangen. Für einen verhältnismäßigen Ausgleich sorgt im Einzelfall, wenn Sozialdaten, die keinen Bezug zum Vergütungsrechtsstreit haben, kraft gerichtlicher Anordnung außen vor bleiben.
Das bereichsspezifische Datenschutzrecht der SGB V, I und X geht dem BDSG vor und steht einer Einsichtnahme der Krankenkasse in die Behandlungsunterlagen Versicherter nicht entgegen.

A. Problemstellung

Das unmittelbare Inkrafttreten der europäischen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) zum 25.05.2018 sollte die Rechte Betroffener hinsichtlich Ihrer Daten stärken. Das Thema Datenschutz hat daher aktuell Hochkonjunktur, auch bezogen auf das Arzt-Patienten-Behandlungsverhältnis. Die vorliegende Entscheidung des BSG, ergangen anlässlich eines Streits um die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung einer bereits verstorbenen Patientin (konkret: geriatrisch frührehabilitative Komplexbehandlung), ist deswegen bemerkenswert, weil sie sich mit dem Recht auf Einsichtnahme in die dem Verfahren beigezogenen Behandlungsunterlagen der vormals gesetzlich versicherten Patientin auseinandergesetzt hat. Obwohl die Versicherten nicht Verfahrensbeteiligte in solchem Vergütungsrechtsstreit sind, sah sich das BSG veranlasst, sich grundlegend mit dem Thema zu befassen, auch angesichts der Rechtspositionen gesetzlich versicherter Betroffener.

B. Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Das klagende Krankenhaus wandte sich gegen die beklagte Krankenkasse, um eine Honorarzahlung zu erstreiten, welche sich die Krankenkasse im Wege der Verrechnung nach bereits erfolgter Zahlung „zurückgeholt“ hatte. Erstinstanzlich hatte das Krankenhaus dem Sozialgericht die Behandlungsunterlagen vollständig überlassen. Diese Behandlungsunterlagen gingen vollständig nur an den Sachverständigen erster Instanz, der daraufhin zum Ergebnis gekommen war, dass das Krankenhaus einen Anspruch auf Zahlung habe. Das Sozialgericht, das sich dessen Expertise anschloss, hatte die vollständigen Behandlungsunterlagen angefordert und durch Weiterreichung an den Sachverständigen in den Prozess eingeführt. Das Krankenhaus untersagte bei Übergabe der Gesamt-Behandlungsunterlagen an das Sozialgericht ausdrücklich eine Einsichtnahme durch die beklagte Krankenkasse.
In der zweiten Instanz vor dem Landessozialgericht, welches die Berufung der beklagten Krankenkasse zurückwies und dem klagenden Krankenhaus ebenfalls Recht gab, wurden die vollständigen Behandlungsunterlagen an den MDK zur sachverständigen Begutachtung weitergereicht, nicht jedoch an die beklagte Krankenkasse.
Das daraufhin von der beklagten Krankenkasse bemühte BSG hielt im Revisionsverfahren die zulässige Klage jedoch für unbegründet. Das Recht der beklagten Krankenkasse auf rechtliches Gehör (Art. 19 Abs. 4 GG) sei verletzt worden, weil man in den Vorinstanzen der Krankenkasse den Einblick in die vollständigen Krankenhausunterlagen verweigert hatte. Hierauf beruhe auch die Entscheidung, da das Landessozialgericht seine getroffenen Feststellungen genau auf die aber nur dem MDK vorliegenden vollständigen Krankenunterlagen gestützt hatte.
Sodann entschied das BSG selbst, ob anhand derjenigen, zur Kenntnis aller Verfahrensbeteiligten in den Prozess eingeführten (Teile der) Behandlungsunterlagen die Vergütung zu gewähren war. Es gelangte zu dem Ergebnis, dass bereits aufgrund der insoweit nur unvollständig vorliegenden Behandlungsunterlagen die Zahlungsklage im Ergebnis abzuweisen war: Die beklagte Krankenkasse habe sich ohne Kenntnis der vollständigen Behandlungsunterlagen nämlich nicht dazu äußern können, ob ihr bisher nicht zugänglich gemachte Teile eventuell doch Hinweise enthalten, die gegen die durch das Landessozialgericht erfolgte Beweiswürdigung sprächen.

C. Kontext der Entscheidung

Das BSG befasste sich zunächst ausführlich damit, welche Rolle dem MDK in einem Vergütungsrechtsstreit zukommt. Es stellte klar, dass sich die Krankenkasse die Kenntnis des MDK von den Behandlungsunterlagen nicht zurechnen lassen müsse. MDK- Ärzte seien im konkreten Fall weder Beistände noch Prozessbevollmächtigte gewesen. Die rechtlichen Regeln zur Zusammenarbeit zwischen Krankenkasse und MDK würden gerade keine Wissenszurechnung seitens des MDK an die Krankenkasse kennen; eine Ausnahme sei in diesem Zusammenhang ausschließlich die Konstellation einer Prüfanzeige zur Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V, die die Krankenkasse beim MDK beauftrage.
Wenn der MDK ein Recht auf unmittelbare Übermittlung von Sozialdaten habe (nach § 276 Abs. 2 Satz 1 HS. 2 SGB V i.V.m. § 275 SGB V und nur, soweit dies für die Prüfung erforderlich ist), solle dies das Verfahren beschleunigen und den Zugriff der Krankenkasse auf die gesamten Behandlungsunterlagen verhindern helfen. Dieses System diene dem Schutz der Beziehung zwischen Patient und Behandler. Im Ergebnis habe die Krankenkasse also nur das Recht, das Ergebnis der MDK-Prüfung im Einzelnen zu erfahren.
Die Regelungen im SGB V zur Übermittlung von Sozialdaten sind nach dem BSG in ihrer Diktion ganz klar: Bei der sachlich-rechnerischen Prüfung von Krankenhausrechnungen gäbe es zwei Varianten des Vorgehens, die auch im Gesetz vorgezeichnet seien: Nach § 301 SGB V muss entweder das Krankenhaus die in der Norm erwähnten Daten an die Krankenkasse übermitteln. Hier gelte das Gebot, wahre Angaben zu machen, die zutreffend und vollständig seien. Dies deckte sich jedoch inhaltlich gerade nicht mit einer vollständigen Übermittlung der Behandlungsunterlagen bzw. einer kompletten außergerichtlichen Öffnung der Patientenakte gegenüber der Krankenkasse. Eine Vermutung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung gebe es in diesem Zusammenhang jedoch nicht. Alternativ darf sich das Krankenhaus, mit Zustimmung der Krankenkasse, diesbezüglich auch nur des MDK bedienen (entsprechend § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Rein datenschutzrechtlich betrachtet machen beide Varianten laut BSG keinen Unterschied.
Zu berücksichtigen sei weiter, dass es vorprozessual gerade keinen Amtsermittlungsgrundsatz gebe; dieser greife erst vor dem Sozialgericht (§ 103 SGG). Erst wenn prozessual dieser Amtsermittlungsgrundsatz greift und sich Verfahrensbeteiligte weigern, hier einer Sachverhaltsaufklärung, die erforderlich ist, nachzukommen, wirkt sich im Grunde eine normative Beweislastverteilung aus. Dem MDK komme aber in diesem Zusammenhang innerhalb des Prozesses keine besondere Prozessrolle zu. Wenn also, wie vorliegend das Krankenhaus, sich ein Verfahrensbeteiligter weigert, der Krankenkasse vollumfänglich Einsicht in die gesamten Behandlungsunterlagen zu gewähren, so hat er die damit verbundenen prozessualen Nachteile zu tragen. Die hierdurch bedingte Beeinträchtigung der umfassenden Sachverhaltsermittlung sei in diesem Falle von ihm selbst verursacht. Vorliegend führte dies auch konsequenterweise zur Versagung des Vergütungsanspruchs.
Grundsätzlich kann sich das BSG als Revisionsgericht zwar gerade nicht um eine eigene Tatsachenfeststellung kümmern. Allerdings darf das Revisionsgericht sehr wohl würdigen, welche Tatsachen innerhalb des Prozesses bereits feststehen. Dementsprechend verfuhr dann auch das BSG; hier konkret zur Abrechnung der Ziffer OPS 8-550.1, die nach dem allen Verfahrensbeteiligten gleichermaßen nur zugänglichen Auszug aus der Behandlungsakte nicht als vollständig erbracht belegbar war.
Das BSG vertiefte dann noch die Frage, ob dem Anspruch der Krankenkasse auf rechtliches Gehör, das sich vorliegend nur über Einsicht in die vollständige Krankenakte wahrnehmen ließ, von Rechts wegen überhaupt etwas entgegenstehen kann. Grund hierfür war, dass sich das Krankenhaus hier auch im Interesse des Versicherten einer vollumfänglichen Öffnung der Patientenakte gegenüber der Krankenkasse widersetzt hatte. Nach dem BSG standen dem im entschiedenen Fall aber weder das SGB V noch das Datenschutzrecht noch das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung entgegen.
Nach dem BSG darf bereits das Datenschutzrecht eine gerichtliche Sachverhaltsaufklärung nicht verhindern. Die Regeln des SGB V bzw. auch des SGB I und des SGB X gingen dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) vor. Sie seien sog. bereichsspezifisches Datenschutzrecht i.S.d. § 1 Abs. 3 Satz 1 BDSG. Das bereichsspezifische Datenschutzrecht stehe einem Einsichtnahmerecht der Krankenkasse in die Behandlungsunterlagen, soweit es hierauf prozessual ankommt, nicht entgegen.
Sodann äußerte sich das BSG auch zur DSGVO, die zum Entscheidungszeitpunkt noch nicht in Kraft getreten war. Allerdings wurde seitens des Gerichts nur insoweit auf die DSGVO eingegangen, als es konkret deren potentielle Anwendbarkeit im vorliegend zu entscheidenden Fall ausschloss: Nach dem Erwägungsgrund 27 zur DSGVO finde sie auf die Daten Verstorbener keine Anwendung. Damit hat sich das BSG gerade nicht dazu geäußert, ob unter Geltung und konkreter Anwendbarkeit der DSGVO der Vorrang bereichsspezifischen Datenschutzrechts nach dem SGB V aufrecht erhalten bleibt. Hierfür spricht allerdings Art. 6 Abs. 2, Abs. 3 Satz 3 DSGVO, wonach den Mitgliedstaaten spezifischere Bestimmungen zur Anpassung der Vorschriften der DSGVO u.a. dann erlaubt sind, wenn (Art. 6 Abs. 1 Unterabs. 1 Buchst. e DSGVO) die Datenverarbeitung zur Wahrnehmung einer im öffentlichen Interesse liegenden oder in Ausübung öffentlicher Gewalt erfolgenden Aufgabe erfolgt. Unabhängig vom noch zu klärenden generellen Verhältnis von Sozialrecht und DSGVO ist die Akteneinsichtnahme durch die Krankenkassen zur Wahrnehmung der ihnen übertragenen Aufgaben erforderlich, weshalb in dieser Situation der bereichsspezifische Datenschutz der Sozialgesetzbücher Vorrang hat.
Schließlich verleiht nach dem BSG auch das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung dem gesetzlich Versicherten keine absolute Herrschaft über eigene Behandlungsdaten. Vielmehr seien Einschränkungen im überwiegenden Allgemeininteresse wie einer zutreffenden Abrechnung für eine finanziell stabile GKV hinzunehmen. Es dient demnach auch individuellen Interessen an der Datenwahrheit, wenn alle Sozialdaten des Versicherten jedenfalls in einem Rechtsstreit der Krankenkasse zur Kenntnis gelangen. Für einen verhältnismäßigen Ausgleich könne (und müsse) das Sozialgericht im Einzelfall durch entsprechende Anordnung sorgen, wenn Sozialdaten, die keinen Bezug zum Vergütungsrechtsstreit haben, außen vor bleiben. Als schutzwürdig benennt das BSG insoweit beispielhaft etwa nicht zu kodierende psychische Erkrankungen aus der Vorgeschichte, Hinweise in der Anamnese auf begangene oder erlittene Straftaten, persönliche Konflikte sowie die sexuelle Orientierung des betroffenen Versicherten. Sieht man von diesen gewichtigen Ausnahmesituationen ab, überwiegt das Interesse an der Datenwahrheit daher grundsätzlich das Interesse des betroffenen Versicherten an der Geheimhaltung seiner Behandlungsdaten.

D. Auswirkungen für die Praxis

Das BSG äußerte sich also – mangels Entscheidungserheblichkeit – bisher nicht dazu, ob die DSGVO, sieht man einmal von dem Sonderfall ab, dass es um Daten bereits verstorbener Versicherter geht, an den datenschutzrechtlichen Regelungen im SGB V etwas ändert. Wie sich auch unmittelbar aus der DSGVO ergibt, bleibt es aber dabei, dass Versicherte keine absolute Herrschaft über ihre eigenen (Sozial-/Behandlungs-)Daten haben, da auch das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung immanenten Schranken unterliegt: Zum Allgemeininteresse an der Finanzierbarkeit des GKV-Systems muss ein angemessener Ausgleich gefunden werden können. Dies bestätigt auch Art. 6 Abs. 2, Abs. 3 Satz 3 DSGVO.
Wenn ein Krankenhaus als Leistungserbringer gerichtlich die volle Einsichtnahme in Patientenunterlagen verweigert, und etwa nur Auszüge aus einer Patientenunterlage zugänglich macht, so schützt es damit nur vordergründig berechtigt Patienteninteressen: Vor allem hat es alle damit prozessual eventuell verbundenen negativen Konsequenzen zu tragen. Wegen des geltenden Amtsermittlungsgrundsatzes wirkt sich dies stets potentiell zulasten des auf Vergütung klagenden Krankenhauses aus, wenn die zur Beurteilung der Berechtigung dieses Anspruchs benötigten Behandlungsunterlagen im Einzelfall nicht voll zugänglich sind.
Krankenhäuser müssen ohnehin letztlich auch die gesamte Patientenakte offenlegen, wenn sie ihre Vergütungsansprüche untermauern wollen, da es eine Vermutung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung nicht gibt. Wenn das Krankenhaus den Weg über den MDK wählt, bedeutet dies datenschutzrechtlich keinen Unterschied, führt also in letzter Konsequenz nicht zu einem höheren Datenschutzniveau zugunsten des Patienten im Prozess, es sei denn, man ist bereit, die damit verbundenen nachteiligen Beweislastregeln zu akzeptieren.
Sozialgerichte, welche die Behandlungsunterlagen zum Gegenstand des Rechtsstreits machen, obwohl das Krankenhaus einer vollumfänglichen Einsichtsgewährung zugunsten der Krankenkasse widerspricht, verletzen den Anspruch der Krankenkasse auf rechtliches Gehör. Dies gilt, obwohl die Krankenkassen außergerichtlich keinen uneingeschränkten Anspruch auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen haben.

E. Weitere Themenschwerpunkte der Entscheidung

Konkret klärte das BSG, wie bei dem OPS-Code 8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) die Dokumentation wöchentlicher Teamsitzungen zu erfolgen hat. Auch wenn der OPS-Code wörtlich nur von einer wochenbezogenen Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele spricht, müssen nach Lesart des BSG auch diejenigen Therapiebereiche dokumentiert sein, welche bisher in die Behandlung nicht eingebunden wurden. Dies bedeutet, dass an der wöchentlichen Teambesprechung nachweislich die ärztliche Behandlungsleitung, die behandelnden Ärzte, das Pflegepersonal, der Sozialdienst und Therapeuten der geforderten vier Therapiebereiche zu beteiligen sind. Dabei sollen allgemeine Formulierungen (etwa zu Globalzielen wie Mobilitätssteigerung) nicht genügen, sondern die zulässigerweise abgekürzte Dokumentation muss sich als qualifizierte konkrete Handlungsanleitung erweisen, die an den professionellen Horizont der Therapeuten adressiert ist. Krankenhäuser sollten daher ab sofort mit dieser rein richterrechtlich geschaffenen erhöhten Anforderung für den OPS-Code 8-550 rechnen.

Ausmaß des Rechts der Krankenkassen auf Einsichtnahme in gerichtlich beigezogene Behandlungsunterlagen
Denise HübenthalRechtsanwältin
  • Fachanwältin für Familienrecht
  • Fachanwältin für Erbrecht
  • Wirtschaftsmediatorin (MuCDR)
Ausmaß des Rechts der Krankenkassen auf Einsichtnahme in gerichtlich beigezogene Behandlungsunterlagen
Andrea KahleRechtsanwältin

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