Nachfolgend ein Beitrag vom 31.1.2019 von Makoski, jurisPR-MedizinR 1/2019 Anm. 4

Orientierungssatz zur Anmerkung

Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse setzt voraus, dass die Krankenhausbehandlung erforderlich war; es muss keine vertragsärztliche Verordnung vorliegen.

A. Problemstellung

Es kommt eher selten vor, dass die Krankenhausträger eine Entscheidung des 1. Senats des BSG loben können. In diesem Fall ist es aber gerechtfertigt, weil überzogene Anforderungen der Krankenkasse abgelehnt wurden.

B. Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Ein Versicherter der beklagten Krankenkasse wurde in einem Krankenhaus stationär zur Entgiftung behandelt. Anschließend erfolgte eine mehrmonatige teilstationäre Behandlung in der Tagesklinik der Klägerin, die Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen psychiatrischen Krankenhauses ist. Die Beklagte widerrief die ursprünglich erteilte Kostenzusage und verweigerte die Bezahlung der Behandlung.
Sozialgericht und Landessozialgericht verurteilten die Krankenkasse, die Behandlungskosten zu bezahlen. Es sei nicht erforderlich, dass eine vertragsärztliche Verordnung vorgelegt werde. Das BSG hat die Vorinstanzen bestätigt.
Erste Voraussetzung für den Vergütungsanspruch sei, dass die beabsichtigte Therapie teilstationär erbracht werden könne. Dies sei hier der Fall gewesen, da der Patient nach einem zuvor festgelegten Therapieschema suchtspezifische Akupunktur, Entspannungs- und Körpertherapie, Ergotherapie, stützende Einzelgespräche und verschiedene Medikamente erhalten habe.
Sodann müsse diese teilstationäre Behandlung erforderlich sein i.S.d. § 39 Abs. 1 SGB V, d.h. das Behandlungsziel dürfe nicht durch vor- und nachstationäre Behandlung oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden können. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehe kraft Gesetzes als Gegenleistung zur Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrages. Dabei müsse das Krankenhaus in Erfüllung des Wirtschaftlichkeitsgebotes vor Beginn der Behandlung auch bei vorliegender Überweisung vorab prüfen, ob die Behandlung erforderlich sei.
Schließlich sei nach dem Bundesrecht keine vorherige vertragsärztliche Verordnung erforderlich. Nach dem Wortlaut des § 39 Abs. 1 SGB V bestehe der Behandlungsanspruch der Patienten, wenn andere Behandlungsmethoden nicht ausreichend zum Erreichen des Behandlungsziels seien. Nur ausnahmsweise werde die vertragsärztliche Verordnung vorausgesetzt, z.B. bei der vorstationären Behandlung nach § 115a Abs. 1 SGB V. Aus der Regelung zu den Mehrkosten, wenn der Patient ein anderes als das genannte Krankenhaus aufsuche (§ 39 Abs. 2 SGB V), ergebe sich nur die Befugnis, den Patienten kostenmäßig zu belasten; diese Angaben auf der Einweisung hätten nur eine Ordnungsfunktion.
Auch aus dem Arztvorbehalt (§ 15 Abs. 1 SGB V) ergebe sich nicht das Erfordernis einer vertragsärztlichen Verordnung. Denn in den Krankenhäusern werden ebenfalls nur Ärzte tätig. Soweit die Einweisung als Teil der vertragsärztlichen Versorgung benannt werde (§ 73 Abs. 2 Nr. 7, Abs. 4 SGB V), habe diese nur eine Ordnungsfunktion.
Die Konzeption des Gesetzes, eine vertragsärztliche Verordnung zu ermöglichen, aber nicht zwingend vorauszusetzen, trage auch den Interessen der Beteiligten Rechnung. Regelmäßig seien die Patienten wegen einer Erkrankung in vertragsärztlicher Behandlung. Die Verordnung helfe ihnen bei der Suche nach dem geeigneten Krankenhaus. Zugleich mache der Vertragsarzt deutlich, dass die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft seien, und er übermittele dem Krankenhaus Informationen, auch wenn dieses eigenständig die Erforderlichkeit zu prüfen habe. Allerdings sei die Krankenhausbehandlung nicht stets und in allen Fällen von der Einweisung abhängig, da dies Versorgungsmängel hervorriefe und die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aussetze. So sei anerkannt, dass im Notfall jedes Krankenhaus präsente Patienten unmittelbar behandeln müsse. Ein Krankenhaus dürfe aber auch Patienten, die sich mit einer Akutsymptomatik vorstellten, ohne dass ein klarer Notfall vorliege und eine Einweisung vorhanden sei, nicht ohne Untersuchung wegschicken und an Vertragsärzte verweisen. Stelle es bei der Untersuchung fest, dass der Patient stationär aufgenommen werden müsse, dürfe es ihn aufnehmen.
Soweit in den Landesverträgen nach § 112 Abs. 1 SGB V stets (außer bei Notfällen) eine vertragsärztliche Verordnung vorausgesetzt werde, sei diese Regelung unwirksam, da sie Bundesrecht widerspreche.

C. Kontext der Entscheidung

I. Immer wieder gibt es Streit, wenn ein Patient ein Krankenhaus wegen akuter Beschwerden aufsucht, ohne dass eine vertragsärztliche Einweisung vorliegt. Wenn das Krankenhaus den Patienten untersucht und stationär behandelt, problematisieren die Krankenkassen in der Regel nicht die Erforderlichkeit. Gleiches gilt, wenn nach der Einweisungsuntersuchung eine ambulante Operation folgt (vgl. BSG, Urt. v. 17.11.2015 – B 1 KR 30/14 R).
Anders sieht es aus, wenn der Patient zwar untersucht wird, aber dann keine stationäre Behandlung folgt – entweder weil sie nicht erforderlich ist oder weil der Patient sie ablehnt. Im letzteren Fall könnte das Krankenhaus sogar eine vollstationäre Behandlung abrechnen, wenn ein entsprechender Behandlungsplan vorlag (vgl. BSG, Urt. v. 04.03.2004 – B 3 KR 4/03 R – BSGE 92, 223; siehe auch LSG Halle, Urt. v. 17.01.2012 – L 4 KR 54/06).
Die Krankenkassen weigern sich oft, die Kosten der Abklärungsuntersuchung zu tragen; teilweise verweisen sie die Krankenhäuser darauf, diese Kosten im Rahmen der Notfallambulanz mit der Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen (auf der Grundlage von § 76 Abs. 1 Satz 2, Abs. 1a SGB V; dazu LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 23.03.2018 – L 24 KA 25/17). Eine Abrechnung über die KÄV wird aber dem oft eingesetzten Aufwand nicht gerecht – zumal das Krankenhaus einige Leistungen wie MRT-Untersuchungen nur im Rahmen der KÄV-Notfallversorgung abrechnen kann, wenn es diese selbst erbringt, eine Abrechnung von Leistungen von Kooperationspartnern (die meist die Großgeräte betreiben) aber ausgeschlossen ist (vgl. Löser/München, Abrechnung ambulanter Krankenhausleistungen, 2. Aufl. 2017, S. 192).
Eine Abrechnung als stationäre Behandlung setzt voraus, dass der Patient in den Krankenhausbetrieb eingegliedert wird (vgl. LSG Schleswig, Urt. v. 24.03.2011 – L 5 KR 50/10 – MedR 2011, 829), was man trotz einer längeren Untersuchungsdauer in den meisten Fällen noch nicht annehmen kann.
Unstreitig ist, dass es sich bei den Untersuchungen nicht um eine vorstationäre Behandlung i.S.d. § 115a SGB V handelt, denn diese setzt – wie das BSG auch betont hat – eine vertragsärztliche Einweisung voraus. Eine derartige Einweisung liegt oft nicht vor, z.B. dann, wenn der Patient vom Rettungsdienst eingeliefert wird.
Diese Situation ist in den Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V abgebildet worden. So sieht der Landesvertrag Nordrhein-Westfalen (abrufbar unter https://www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/rla/krankenhaus/vereinbarungen/laender/nrw_112abs2nr1_vom_06_12_96.pdf, abgerufen am 08.01.2019) in § 2 Abs. 4 vor, dass die Abklärungsuntersuchung entsprechend der Anlage 1 abgerechnet werden kann. Diese Anlage verweist für die Vergütung der Abklärungsuntersuchungen auf die Vereinbarung nach § 115a SGB V (zur Vergütungshöhe vgl. Löser/München, Abrechnung ambulanter Krankenhausleistungen, S. 78 ff.). Inhaltlich gibt es damit keinen Unterschied, ob eine Einweisung vorliegt oder nicht. Das BSG (Urt. v. 17.11.2015 – B 1 KR 41/14 R – NZS 2016, 225 Rn. 13) hat diese Möglichkeit ausdrücklich offengelassen.
II. Das BSG betont auch noch einmal die Pflicht des Krankenhauses, Patienten in Notfällen – oder wenigstens mit einem gefühlten Notfall – zu helfen. Diese Pflicht hat die Rechtsprechung in vielen Fällen hervorgehoben; sie ergibt sich auch aus § 323c StGB (vgl. dazu BGH, Urt. v. 10.02.2005 – III ZR 330/04 – NJW 2005, 1363; zum Kontrahierungszwang bei Plankrankenhäusern siehe Klose/Straub, MedR 2017, 935).
III. Die notwendige Abklärung, ob möglicherweise eine stationäre Behandlung notwendig ist oder der Patient an die KÄV-Ambulanz verwiesen werden kann, kann entgegen der Behauptungen der Krankenkassen nicht durch einen kurzen Blick erfolgen. Vielmehr sind oft eingehendere Untersuchungen – einschließlich radiologischer Aufnahmen – erforderlich, um z.B. einen Schlaganfall von Kopfschmerzen zu unterscheiden. Die inzwischen vereinbarte Abklärungspauschale (tagsüber GOP 01205, 4,74 Euro; nachts und an Wochenenden GOP 01207, 8,42 Euro) reicht offensichtlich in vielen Fällen nicht aus, um eine medizinisch valide Entscheidung zu treffen (vgl. DÄBl 2017, A-2074).
IV. Unberührt bleibt die Verpflichtung des Vertragsarztes nach § 73 Abs. 4 Satz 1 SGB V zu prüfen, ob Krankenhausbehandlung erforderlich ist, wie sie in der Krankenhauseinweisungs-Richtlinie (https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/16/, abgerufen am 08.01.2019) konkretisiert wurde. Sie steht neben der haftungsrechtlichen Pflicht des Vertragsarztes, in bestimmten Fällen den Patienten in ein Krankenhaus einzuweisen (vgl. OLG Köln, Beschl. v. 27.12.2017 – 5 U 86/17). Auch wenn eine Einweisung vorliegt, bedeutet dies nicht zwangsläufig, dass das Krankenhaus eine Behandlung vornehmen kann; es hat vielmehr selbst zu prüfen, ob Krankenhausbehandlung überhaupt erforderlich ist (vgl. BSG, Beschl. v. 25.09.2007 – Gs 1/06 – BSGE 99, 111) und ob der Vertragsarzt alle ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft hat. Kann der Krankenhausarzt nicht erkennen, ob es noch ambulante Behandlungsalternativen gegeben hätte, lässt dies den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach § 115a SGB V unberührt; zugleich kann die Krankenkasse den Vertragsarzt in Regress nehmen, der unnötigerweise die Einweisung ausgestellt hat (vgl. BSG, Urt. v. 17.09.2013 – B 1 KR 21/12 R Rn. 26 – BSGE 114, 199). Im Fall des Transports in ein Krankenhaus durch den Notarzt könnte nach dieser Rechtsprechung auch ein Ausgleichsanspruch gegen den Träger des Rettungsdienstes bestehen.
V. Im Rahmen des Terminservice- und Versorgungsgesetzes sollen die bisherigen Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen die Triagefunktion übernehmen (vgl. BT-Drs. 19/6337, S. 13 f., 96). Wie dies alleine per Telefon geschehen soll, ohne dass es Mindestanforderungen an die Qualifikation der Mitarbeiter (z.B. alle als Notfallsanitäter ausgebildet) gibt, ist noch zu klären. In vielen Fällen braucht es hellseherische Fähigkeiten zur Ferndiagnose, so dass eine persönliche Untersuchung weiterhin erforderlich bleibt.

D. Auswirkungen für die Praxis

Diese Entscheidung führt hoffentlich zu etwas mehr Rechtssicherheit für die Krankenhausträger. Denn es gibt viele Fälle, in denen die Krankenkassen die Krankenhäuser für derartige Untersuchungen nicht vergüten wollen – selbst in Fällen, in denen die Patienten vom Rettungsdienst eingeliefert werden.
Im Rahmen der angestrebten Reformen des Notdienstes sollen u.a. an geeigneten Krankenhäusern zentrale Notdienstpraxen eingerichtet werden, in denen dann die „einfacheren“ Fälle untersucht und behandelt werden. Auch dann bleibt aber die Unsicherheit, wie die Untersuchungen vergütet werden sollen bei Patienten, die z.B. vom Rettungsdienst direkt in das Krankenhaus eingeliefert werden und dann sich entweder „selbst entlassen“ oder bei denen eine stationäre Behandlung doch nicht erforderlich ist.

E. Weitere Themenschwerpunkte der Entscheidung

In einem Nebensatz bejaht das BSG die Möglichkeit, einem „Selbsteinweiser“ Mehrkosten aufzuerlegen, wenn er nicht das nächstgelegene geeignete Krankenhaus aufsucht, und zwar aufgrund einer analogen Anwendung von § 39 Abs. 2 SGB V. In der Praxis dürfte diese Regelung inzwischen leerlaufen, da bei landesweit einheitlichen Basisfallwerten kaum Mehrkosten bei der Wahl eines bestimmten Krankenhauses anfallen dürften.

Krankenhausbehandlung auch ohne Einweisung
Birgit OehlmannRechtsanwältin
Krankenhausbehandlung auch ohne Einweisung
Andrea KahleRechtsanwältin

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