Sanktionen wegen fehlender ärztlicher Fortbildung nur nach ausdrücklichem Hinweis

Nachfolgend ein weiterer Beitrag zu Sanktionen bei fehlender ärztlicher Fortbildung: Beitrag vom 29.11.2018 von Kerber, jurisPR-MedizinR 10/2018 Anm. 3

Leitsätze

1. Für die Erfüllung der Fortbildungspflicht eines Vertragsarztes nach § 95d Abs. 3 Satz 1 SGB V kommt es auf den rechtzeitigen Nachweis gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung an.
2. Nach § 4 Abs. 1 der Regelungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten (Deutsches Ärzteblatt 2005, A 306) besteht eine Hinweispflicht der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber dem Vertragsarzt, dass seine Fortbildungspunkte noch nicht oder noch nicht vollständig vorliegen. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung der Hinweispflicht nicht nach, sind Sanktionen in Form von Honorarkürzungen nach § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V nicht zulässig.
3. Liegt ein „Zweifelsfall“ über den rechtzeitigen Zugang des Hinweisschreibens vor, trägt die Kassenärztliche Vereinigung hierfür die Beweislast.
4. Die Hinweise müssen klar und eindeutig sein. Denn nur dann kann die Hinweispflicht ihre Schutzfunktion gegenüber dem Vertragsarzt erfüllen. Für die Auslegung gelten die allgemeinen Auslegungsregeln. Es kommt auf den objektiven Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten an (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Beschl. v. 30.08.2017 – L 32 AS 1605/15).
5. Bei der Anwendung des § 44 Abs. 2 SGB X steht der Kassenärztlichen Vereinigung ein weiter Ermessensspielraum zu.

A. Problemstellung

Vertragsärzte und -psychotherapeuten sind seit 2004 verpflichtet, sich fortzubilden und dies alle fünf Jahre ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) durch ein Zertifikat der Ärztekammer (ÄK) nachzuweisen. Anderenfalls drohen Sanktionen. Zu ihrem Schutz müssen sie rechtzeitig vor Ablauf der Nachweispflicht auf die Rechtsfolgen fehlenden Nachweises hingewiesen werden.
Welche Anforderungen an solche Hinweisschreiben zu stellen sind, um Irritationen zu vermeiden, zeigt die Entscheidung des SG München auf.

B. Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Mit bestandskräftigen Honorarbescheiden für die Quartale 4/2009 bis 4/2010 kürzte die beklagte KÄV Bayerns (KVB) das Honorar der Klägerin, einer Fachärztin für Frauenheilkunde, wegen fehlenden Nachweises von 250 Fortbildungspunkten für den Zeitraum vom 30.06.2004 bis 30.06.2009. Im Juni 2016 beantragte die Klägerin die Aufhebung dieser Honorarkürzungen gemäß § 44 SGB X, was die Beklagte ablehnte.
Die hiergegen gerichtete Klage hat das SG München im Ergebnis abgewiesen.
Die Klägerin habe sich zwar unstrittig in dem Fünf-Jahres-Zeitraum im notwendigen Umfang fortgebildet. Nach § 95d Abs. 3 Satz 1 SGB V komme es aber ausschließlich auf den rechtzeitigen Nachweis gegenüber der KÄV an. Dieser Nachweis sei bis zum 30.06.2009 zu erbringen gewesen, jedoch erst zum 24.06.2011 und damit verspätet erfolgt.
Nach § 4 Abs. 1 der Regelungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten (FortbRl-Ä) seien Vertragsärzte mindestens drei Monate vor Ablauf der für sie geltenden Frist, hier also bis spätestens Ende März 2009, darauf hinzuweisen, dass die Versäumnis der Frist mit einer Honorarkürzung gemäß § 95d Abs. 3 Satz 4 SGB V verbunden sei. Die Hinweispflicht diene dem Schutz der Vertragsärzte. Genüge die KÄV ihrer Hinweispflicht nicht, könnten keine Honorarkürzungen vorgenommen werden.
Nach Angaben der Beklagten sei die Klägerin mit drei Schreiben vom 27.03.2009, 10.06.2009 und 24.06.2009 an die Fortbildungspflicht und die damit verbundenen Sanktionen im Fall eines Verstoßes dagegen erinnert worden. Die Klägerin habe demgegenüber erklärt, sie habe das Schreiben vom 24.06.2009 überhaupt nicht erhalten. In § 4 Abs. 1 der FortbRl-Ä sei jedoch nicht gefordert, dass der Vertragsarzt mehrfach auf seine Fortbildungspflicht und etwaige Sanktionen hinzuweisen sei. Es genüge, wenn die Klägerin mit einem Schreiben auf ihre Fortbildungspflicht rechtzeitig hingewiesen worden sei. Dies sei mit Schreiben vom 27.03.2009 der Fall.
Damit das Hinweisschreiben seiner Schutzfunktion gerecht werde, müssten an den Inhalt des Schreibens gewisse Anforderungen gestellt werden. Zu fordern sei jedenfalls, dass das Hinweisschreiben nicht unbestimmt sei und keinerlei Unklarheiten aufkämen. Das Schreiben vom 27.03.2009 sei im Zusammenhang mit dem Schreiben vom 10.06.2009 zu sehen, das die Klägerin nach eigenen Angaben ebenfalls erhalten habe. Dort werde ausgeführt:
„Wenn Fortbildungsunterlagen in den letzten Juni-Tagen 2009 erst eingesendet werden, kann aus rein technischen Gründen eine entsprechende Statusmitteilung nicht mehr vor dem 30.06.2009 an die KVB erfolgen. Sodann wird folgende Regelung angewandt: Wurden vor Ablauf des 30.06.2009 mindestens 250 Fortbildungspunkte im maßgeblichen Zeitraum erworben und sind die Fortbildungsunterlagen bis zum 30.06.2009 in der LÄK oder in Mannheim zum Scannen eingegangen, so gilt der Nachweis gegenüber der KVB als rechtzeitig erbracht. Die Bayerische Landesärztekammer versendet an Sie sofort automatisch eine Eingangsbestätigung per Post, wenn Teilnahmebescheinigungen von Ihnen bei der BLÄK oder in Mannheim eingehen.“
Entsprechend den allgemeinen Auslegungsregelungen komme es auf den objektiven Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten an. Es möge sein, dass das Erinnerungsschreiben der Beklagten vom 10.06.2009, das auf mehreren Seiten Hinweise enthalte, in Zusammenschau so auszulegen sei, wie dies die Beklagte tue; nämlich, dass die dort formulierte Fiktion eine Sonderregelung darstelle, die nur auf Ärzte Anwendung finde, die im Online-Portal der BLÄK bereits das Erstniederlassungsdatum und ihr Einverständnis zur elektronischen Übermittlung des Fortbildungsnachweises von der BLÄK an die KVB hinterlegt hätten. Andererseits sei zu berücksichtigen, dass es sich um eine neue Regelung handele, deren Umsetzung sich gerade in der Anfangsphase wie bei allen neuen Regelungen schwierig gestalte und sich erst in einem „Praxistest“ bewähren müsse. Dies habe zur Folge, dass die umsetzende Behörde in der Anfangsphase dafür Sorge tragen müsse, dass die Hinweise möglichst eindeutig und klar erfolgten und das Entstehen jeglicher Unklarheiten zu vermeiden sei. Dies sei nicht der Fall. Denn es werde inhaltlich nicht klar unterschieden zwischen den Vertragsärzten, die im Online-Portal der BLÄK registriert seien, und solchen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllten. An der zu fordernden Klarheit und Eindeutigkeit fehle es. Für diese Sichtweise spreche auch, dass sich offensichtlich auch maßgebliche Repräsentanten der Beklagten und der BLÄK dieser Problematik im Zusammenhang mit dem Schreiben der Beklagten vom 10.06.2009 bewusst gewesen seien. Somit habe die Klägerin durchaus darauf vertrauen können, dass auch die im Schreiben vom 10.06.2009 genannte Fiktion für sie gelte. Insofern seien die Honorarkürzungen in den Quartalen 4/2009 bis 4/2010 als rechtswidrig anzusehen.
Letztendlich komme es aber darauf nicht an. Denn bei § 44 Abs. 2 SGB X handele es sich um eine Ermessensvorschrift. Von einer Ermessensreduzierung auf Null sei nicht auszugehen. Allein der Umstand, dass die Honorarbescheide rechtswidrig seien, führe nicht zu einem Anspruch auf deren Aufhebung. Die Beklagte habe auch die maßgeblichen Ermessensgründe für die Ablehnung dargelegt. Sie habe ausgeführt, es sei zu beachten, dass eine Korrektur früherer Honorarbescheide zu Vergütungen für vergangene Quartale führen würde und damit zu einem Verstoß gegen das Gebot, die gegenwärtige Gesamtvergütung nicht für vergangene Honoraransprüche zu verwenden. Ferner habe sie darauf hingewiesen, der betroffene Zeitraum liege länger als vier Jahre zurück. Hier sei der Rechtsgedanke des § 44 Abs. 4 Satz 1 SGB X heranzuziehen, auch wenn es sich bei Honoraren um keine Sozialleistungen handele. Die Klägerin habe erst fünf bis sechs Jahre nach Erhalt der Honorarbescheide für die Quartale 4/2009 bis 4/2010 den Antrag nach § 44 Abs. 2 SGB X gestellt.

C. Kontext der Entscheidung

§ 95d SGB V begründet eine allgemeine vertragsärztliche Pflicht zur Fortbildung und zu deren Nachweis alle fünf Jahre, für die bei Inkrafttreten der Vorschrift (01.01.2004) bereits zugelassenen Ärzte erstmals bis zum 30.06.2009. Für Pflichtverletzungen sieht sie Sanktionen durch Kürzung des Honorars (dazu BSG, Beschl. v. 10.10.2017 – B 6 KA 50/17 B) und die Möglichkeit der Zulassungsentziehung (dazu BSG, Beschl. v. 12.09.2018 – B 6 KA 12/18 B) vor. Auch ist es den Kassenärztlichen Vereinigungen nicht verwehrt, neben den Honorarkürzungen auch Disziplinarmaßnahmen – als mildere Maßnahme gegenüber einer Zulassungsentziehung – auszusprechen (BSG, Beschl. v. 08.10.2015 – B 6 KA 2/15 BH).
Für die Rechtmäßigkeit dieser Maßnahmen ist unabdingbare Voraussetzung, dass die KÄV ihrer individuellen Hinweispflicht nach § 4 der FortbRl-Ä (Dt. Ärztebl. 2005, A-306) nachkommt. Danach muss mindestens drei Monate vor Ablauf des Fünf-Jahres-Zeitraums an jeden Vertragsarzt ein konkreter Hinweis erfolgen, dass die Versäumnis der Nachweisfrist mit einer Honorarkürzung verbunden ist. Allgemeine Veröffentlichungen in Verbandsorganen der KÄVen (z.B. KVNo aktuell) genügen dieser Hinweispflicht nicht (LSG Essen, Urt. v. 12.11.2014 – L 11 KA 106/12).
Aus Kostengründen versenden die Kassenärztlichen Vereinigungen solche Hinweisschreiben in der Regel mit einfachem Brief. Dies mag den Adressaten mitunter zu der Behauptung verführen, er habe das Schreiben gar nicht erhalten. Dahingehender Vortrag ist in der Sozialgerichtsbarkeit in vielen Bereichen zu beobachten. Der Erhalt per einfachem Brief versandter amtlicher Schreiben, die nachteilige Rechtsfolgen auszulösen geeignet sind, wird von Klägern in einem Umfang bestritten, der weit über das statistisch signifikante Fehlerrisiko von Behörden und Briefzustellunternehmen hinausgeht. Demgegenüber wird der Erhalt begünstigender amtlicher Schreiben nie moniert. So wenig glaubhaft solche Einlassungen allgemein sind, lässt sich indes nicht ausschließen, dass im Einzelfall ein Schreiben tatsächlich nicht zugegangen ist, sei es, dass es nicht abgesandt wurde, oder sei es, dass es auf dem Postwege in Verlust geraten ist (vgl. SG Düsseldorf, Urt. v. 19.09.2012 – S 2 KA 147/12). Das Risiko des Zugangsnachweises trägt insofern die beweisbelastete KÄV.
Die im vorliegenden Fall streitgegenständlichen Honorarkürzungen für die Quartale 4/2009 bis 4/2010 betreffen den ersten Fünf-Jahres-Zeitraum von 2004 bis 2009. In mehreren Entscheidungen hat das BSG Sanktionen wegen Verletzung der Fortbildungspflicht auch bereits für diese erste Phase für rechtmäßig erachtet (grundlegend BSG, Urt. v. 11.02.2015 – B 6 KA 19/14 R; ferner BSG, Beschl. v. 11.02.2015 – B 6 KA 37/14 B; BSG, Beschl. v. 13.05.2015 – B 6 KA 50/14 B, BSG, Beschl. v. 28.10.2015 – B 6 KA 36/15 B).
Den angemessenen Umfang der im Fünf-Jahres-Zeitraum notwendigen Fortbildung regeln gemäß § 95d Abs. 6 Satz 1 SGB V die Kassen(zahn)ärztlichen Bundesvereinigungen im Einvernehmen mit den Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene. Auf dieser Grundlage hat die KZBV festgelegt, dass der Vertragszahnarzt innerhalb des Fünf-Jahres-Zeitraums 125 Fortbildungspunkte nachzuweisen hat (ZM 2006, Nr. 15, 90). Nach den Regelungen der KÄBV sind 250 Fortbildungspunkte nachzuweisen (Dt. Ärztebl. 2016, A-1775).
Der Nachweis der Fortbildung in dem so geforderten Maß erfolgt mittels eines Zertifikates, das von der ÄK ausgestellt wird. Dieses ist der KÄV spätestens bis zum jeweiligen Stichtag vorzulegen. Um den hiermit verbundenen Aufwand für die Vertragsärzte zu verringern, können sie ihre KÄV ermächtigen, Einsicht in das für sie bei der ÄK geführte Punktekonto zu nehmen. Hierzu bedarf es jedoch einer eigenständigen datenschutzrechtlichen Einverständniserklärung. Diese Verfahrensweise war gerade in der Anfangsphase der gesetzlichen Fortbildungsverpflichtung nicht allen Vertragsärzten bewusst und mitunter nicht mit hinreichender Klarheit kommuniziert worden, wie die Ausführungen des SG München zur Auslegung der Hinweisschreiben deutlich machen.
Die Ermessensentscheidung der Beklagten, die bestandskräftigen Honorarbescheide hinsichtlich der Honorarkürzungen nicht aufzuheben, erachtet das SG München als rechtmäßig. Diese Beurteilung entspricht der Rechtsprechung des BSG, wonach im Rahmen der Vergütung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen möglichst Verwerfungen zu vermeiden sind, die dadurch entstehen, dass die aktuelle Gesamtvergütung mit Zahlungen für Leistungen aus lange zurückliegenden Quartalen belastet wird. Grundsätzlich haben sowohl die Vertragsärzte als auch die die Gesamtvergütung entrichtenden Krankenkassen einen Rechtsanspruch darauf, dass die für ein bestimmtes Quartal geleistete Gesamtvergütung möglichst ungeschmälert für die Honorierung der in diesem Quartal erbrachten Leistungen verwendet wird. Das determiniert auch die Ausübung des Ermessens im Rahmen des § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X bei der Korrektur bestandskräftiger Honorarbescheide (BSG, Urt. v. 10.05.2017 – B 6 KA 10/16 R).

D. Auswirkungen für die Praxis

Die Entscheidung des SG München schärft die Sinne dafür, dass die Rechtmäßigkeit von Sanktionen wegen Verletzung der Fortbildungspflicht keineswegs allein materiell-rechtlich davon abhängt, dass der Nachweis der erforderlichen Punktzahl nicht erbracht ist. Wesentlich ist nicht minder die Einhaltung der verfahrensrechtlichen Regelungen, namentlich das erforderliche Hinweisschreiben mindestens drei Monate vor Fristablauf. Verstöße gegen Verfahrensvorschriften machen Verwaltungsakte grundsätzlich formell rechtswidrig. Auf die Regelung des § 42 SGB X wird sich die KÄV nicht berufen können. Danach kann die Aufhebung eines Verwaltungsaktes […] nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren […] zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung nicht beeinflusst hat. Das dürfte kaum der Fall sein. Vielmehr wird regelmäßig davon auszugehen sein, dass der Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis innerhalb der Nachweisfrist eingereicht hätte, wenn er auf dieses Erfordernis hingewiesen worden wäre. Denn dann hätte er noch ein Quartal Zeit gehabt, fehlende Punkte durch geeignete Fortbildungsmaßnahmen zu erwerben. Im Übrigen macht die Entscheidung aber deutlich, dass eine nachträgliche Korrektur unrichtiger Honorarbescheide im Vertragsarztrecht bei sachgerechter Ermessensbetätigung der KÄV ausgeschlossen ist. Damit fügt sie sich nahtlos in die höchstrichterliche Rechtsprechung ein, die der Belastung der aktuellen Gesamtvergütung durch Forderungen aus vergangenen Quartalen enge Grenzen setzt.

E. Weitere Themenschwerpunkte der Entscheidung

Den Einwand der Klägerin, die Beklagte hätte sie innerhalb des Vier-Jahres-Zeitraums des § 44 Abs. 4 Satz 1 SGB X auf die Möglichkeit der Aufhebung bestandskräftiger Honorarbescheide hinweisen müssen, weist das SG München vor allem mit der Unanwendbarkeit des „sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs“ im Vertragsarztrecht zurück (dazu näher auch LSG München, Urt. v. 25.09.2013 – L 12 KA 2/12). Ein „sozialrechtlicher Herstellungsanspruch“ kommt insbesondere in Betracht, wenn ein Leistungsträger durch Verletzung einer ihm aus dem Sozialleistungsverhältnis obliegenden Haupt- oder Nebenpflicht, namentlich zur Auskunft und Beratung, nachteilige Folgen für die Rechtsposition des Betroffenen herbeigeführt hat und diese Rechtsfolgen durch ein rechtmäßiges Verwaltungshandeln wieder beseitigt werden können (BSG, Urt. v. 22.03.2018 – B 5 RE 1/17 R). Die KÄV gehört jedoch nicht zu den Leistungsträgern nach § 12 SGB I, und die Honoraransprüche der Vertragsärzte dienen nicht der Verwirklichung ihrer sozialen Rechte i.S.d. § 11 SGB I. Bei verzögerter Bearbeitung der Ausstellung des Fortbildungszertifikates durch die ÄK ist dem Vertragsarzt im Einzelfall allerdings ein „sozialrechtlicher Herstellungsanspruch“ eingeräumt worden (SG Düsseldorf, Urt. v. 22.01.2014 – S 2 KA 1/12), worauf das LSG Celle-Bremen (Urt. v. 30.11.2016 – L 3 KA 111/14) hinweist.